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          資料文獻

          第三版兒童嚴重創傷性腦損傷治療指南解讀


          時間: 2022/12/21 9:23:25 瀏覽量:333 字號選擇: 分享到:

          第三版指南以臨床研究文獻為基礎,符合指南納入臨床研究的患兒臨床特征為:(1)年齡 ≤18 歲;(2)TBI;(3)格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS)<9 分。根據研究 的質量分級(I級為高質量隨機對照研究,II級為中等質量隨機對照研究、高質量隊列研究 或病例對照研究,III級為低質量隨機對照研究、中等或低質量的隊列研究或病例對照研究、 治療系列和其他非對照設計),第三版指南在推薦等級方面以I、II及III表示,推薦等級依 次遞減。第三版指南無I級推薦,僅有 個II級推薦,其余 19 個均為III級推薦。推薦強度 分為強、中等和弱,表示依據推薦內容來源的研究對推薦做出精確評估的程度。令人遺憾的 是,除了亞低溫治療的推薦強度為中等外,第三版指南其他的推薦強度均為弱。 在分析文獻時,第三版指南設定了對預后有重要影響的 個主要研究終點:(1)為了改善整 體預后(死亡率、致殘率和功能),(2)為了控制顱內壓,(3)為了預防創傷后癲癇。從監 測、顱內壓與腦灌注壓治療閾值、治療 個方面,分 15 個主題做出了 22 個相關推薦,其 中 個推薦為新推薦或對第二版指南中推薦的修改。

          一、第三版指南與第二版指南的相同點

          (一)監測

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          1.顱內壓監測:

          第三版指南建議使用顱內壓監測來改善總體預后(III級推薦)。持續升高的顱內壓是 TBI 后 導致繼發性腦損傷發生的關鍵因素,通過監測顱內壓和平均動脈壓,可以計算腦灌注壓。顱 內壓監測是嚴重 TBI 治療的基石。
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          2.高級神經監測:

          第三版指南建議使用腦組織氧分壓(brain tissue oxygen,PbrO2)監測,并維持 PbrO2≥10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)(III級推薦)。PbrO2 是直接反映腦組織氧合狀態的指標,通

          過放置在腦局部的探頭直接測量腦組織的氧分壓,其正常范圍是 16~40 mmHg,<10 mmHg 則為重度缺氧。PbrO2<10 mmHg 與不良預后相關[4]。由于 PbrO2 監測是侵入性操作,目前 在我國臨床難以普及開展。
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          3.中樞神經影像監測:

          在入院和初次檢查 24 h 后常規性重復進行計算機斷層掃描(computed tomography,CT) 檢查以決定是否進行手術干預是非必要的(III級推薦)。
          對于嚴重 
          TBI 患兒,有以下情況通常需要考慮重復進行 CT 檢查:無神經系統改善的證據、 持續性或進行性增高的顱內高壓、無法評估神經系統情況。

          (二)治療閾值

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          1.顱內壓治療閾值:

          為了改善總體預后,建議顱內高壓治療目標閾值為<20 mmHg(III級推薦)。防止顱內壓增 高是目前重癥監護治療的關鍵。
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          2.腦灌注壓治療閾值:

          為了改善總體預后,(1)建議治療時維持最小腦灌注壓為 40 mmHg(III級推薦)。(2)建議 腦灌注壓目標為 40~50 mmHg,以保證最低值不低于 40 mmHg(III級推薦)。

          (三)治療方法

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          1.高滲療法:

          為了控制顱內壓,建議持續靜脈滴注高滲鹽水治療顱內高壓。連續靜脈滴注 3%高滲鹽水的 建議有效劑量范圍為 0.1~1.0 ml/(kg·h),使用時可在此范圍內調整速度。建議以顱內壓<20 mmHg 所需的最小劑量維持(III級推薦)。
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          2.腦脊液引流:

          為了控制顱內壓,建議通過腦室外引流來治療顱內高壓(III級推薦)。因為研究證據不足, 第三版指南刪去了第二版指南中對腰大池引流的推薦。
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          3.通氣療法:

          為了改善整體預后,不建議在受傷后 48 h 內使用預防性過度通氣療法使動脈血 CO2 分壓 (partial pressure of carbon dioxide in artery,PaCO2)<30 mmHg(III級推薦)。如果采用 過度通氣,需同時采用高級神經功能監測來評估腦組織缺血情況(III級推薦)。第三版指南 強調了過度通氣可導致腦組織低灌注或缺血,反而引起繼發性腦損傷,所以在特定情況下使 用時需要高級神經功能監測。

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          4.巴比妥昏迷療法:

          為了控制顱內壓,高劑量的巴比妥治療可在血液動力學穩定、進行了最大限度的藥物及手術 治療后仍有難治性顱內高壓的患兒中使用(III級推薦)。難治性顱內高壓定義為顱內壓>20 mmHg 超過 5 min,且對包括鎮靜、鎮痛、頭部抬高、輕度過度通氣、輕度低溫(36.5°C)、

          神經肌肉阻滯劑和使用正性肌力支持以獲得適齡腦灌注壓在內的漸進方案無反應。由于巴 比妥昏迷療法具有高風險,我國極少使用。
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          5.去骨瓣減壓術: 為了控制顱內壓,建議使用去骨瓣減壓術治療神經系統病情惡化、腦疝及內科治療難以控制 的顱內高壓患兒(III級推薦)。由于缺乏明確的操作指征和特定的最佳手術方式,且有較高 的并發癥發生率,去骨瓣減壓術的實施仍具有爭議性。

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          6.營養:

          為了改善總體預后,不推薦使用免疫調節性飲食(II級推薦)。

          二、第三版指南對第二版推薦的修改

          (一)監測

          對于昏迷患兒,不推薦根據初始(傷后 0~6 h)頭顱 CT 正常的檢查結果來排除顱內高壓的 可能性(III級推薦)。一項研究顯示在 68 例頭部 CT 正常的嚴重 TBI 患兒中,有 例因意識 障礙無法定位疼痛而放置了顱內壓監護儀,結果發現其中 例患兒有早期顱內高壓[5],所以 并不能單憑病初 CT 正常就除外顱內高壓的存在。

          (二)治療方法

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          1.高滲療法:

          為了控制顱內壓,推薦在顱內高壓的患兒中靜脈推注高滲鹽水(3%)。緊急使用推薦有效劑 量范圍為 2~5 ml/kg,使用時間>10~20 min(II級推薦)。此項推薦取代了第二版指南中 3% 高滲鹽水 6.5~10.0 ml/kg 的緊急使用推薦有效劑量,并明確了給藥時間。2016 年發表的一 項前瞻性隊列研究表明 3%高滲鹽水使用劑量 2~5 ml/kg,使用時間>10~20 min 時能降低顱 內壓,增加腦灌注壓,有利于血流動力學穩定[6]。 為了控制顱內壓,第三版指南推薦對于難治性顱內高壓患兒,建議單次靜脈推注 23.4%的高 滲鹽水來治療,劑量為 0.5 ml/kg,最大劑量為 30 ml(III級推薦)。有學者采用 23.4%的高滲 鹽水治療嚴重 TBI 患兒,高滲鹽水治療后患兒平均顱內壓為 10 mmHg,平均每日最高血清 鈉為 148 mmol/L,平均最高血清氯為 115 mmol/L,在采用此治療的患兒中有 74%的患兒 GCS>3 分,該研究認為 23.4%的高滲鹽水是提高滲透壓、減少容量負荷的可行和有效方法[7]。 但我國尚無 23.4%的高滲鹽水供應。

          為了患兒安全,應避免血鈉>170 mmol/L 持續 72 h 以上,以免發生血小板減少癥和貧血。 此外,避免血鈉持續>160 mmol/L,以免發生深靜脈血栓。盡管甘露醇在嚴重 TBI 伴有顱內 高壓的患兒中廣泛使用,但因為缺乏證據,第三版指南并未對甘露醇做出相關推薦。第三版 指南強調在進行高滲療法時,需要保證血容量正常,而并非以脫水為治療目標。

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          2.鎮痛、鎮靜和神經肌肉阻滯劑:

          為了控制顱內高壓,推薦使用多種降顱壓治療的同時適當鎮痛鎮靜,但在使用鎮痛鎮靜藥物 時應避免采用間斷推注,以免避免鎮痛鎮靜藥導致的血壓波動而使腦血流灌注不足(III級推 薦)。

          有研究表明在治療發作性顱內高壓時靜脈推注芬太尼和米達唑侖非但不能降低顱內壓,反 而造成顱內壓負荷整體增加[8]。芬太尼可降低顱內壓,但效果不優于高滲鹽水和戊巴比妥[6]。 此外,芬太尼有可能降低腦灌注壓,不利于腦組織灌注,因此治療失敗率高[6]。第三版指南 刪去了第二版指南中對硫噴妥鈉的推薦,也不推薦長時間持續靜脈滴注丙泊酚。神經肌肉阻 滯劑只能用于機械通氣患兒,可能通過預防人機對抗或減輕顫抖來降低顱內壓。

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          3.癲癇預防:

          為了預防臨床和亞臨床癲癇,建議使用預防性抗癲癇治療來降低早期(7 d 內)創傷后癲癇 的發生率(III級推薦)。
          第二版指南推薦預防性使用苯妥英鈉治療可以減少嚴重 
          TBI 患兒早期創傷后癲癇的發生率。 第三版指南在推薦中移除了"苯妥英鈉治療",而以"預防性抗癲癇治療"替代,間接擴大了藥 物的選擇范圍。第三版指南增加了關于左乙拉西坦的說明。從現有的小樣本研究來看左乙拉 西坦預防癲癇的效能似乎低于苯妥英鈉[9,10,11]。Chung 和 O Brien[11]報道在 34 例 TBI 患兒中采 用左乙拉西坦預防治療,最終 例患兒發生了臨床癲癇。所以目前還沒有足夠的證據證明左 乙拉西坦優于苯妥英鈉。

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          4.體溫控制與低體溫:

          從改善整體預后角度,第三版指南不推薦使用預防性亞低溫(32~33 °C)治療來改善總體預 后(II級推薦,推薦強度中等)。但為了控制顱內壓,仍建議使用亞低溫治療(32~33 °C) (III級推薦,推薦強度中等)。 第三版指南刪除了第二版指南中亞低溫治療使用方法的III級推薦,也刪除了關于復溫的II 級推薦,更換為更有針對性的安全推薦:(1)在進行復溫時應該采用每 12~24 小時 0.5~1.0 °C 或者更慢的復溫速率以避免并發癥的發生;(2)如果在低溫期間使用苯妥英鈉,建議進行監 測和劑量調整,以降低藥物毒性。

          亞低溫治療改善預后的效果不理想,不能改善嚴重 TBI 患兒的病死率和神經系統功能預后 [12,13]。雖然對控制顱內壓的長期效果并不佳,但是亞低溫治療確實能在短時間內降低顱內壓 [14]。第三版指南從不同角度對亞低溫做出了推薦,因此兒科醫師在對待亞低溫治療時應該熟 悉循證研究現狀,做到心中有數。

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          5.營養:

          為了改善總體預后,建議早期(傷后 72 h 內)開展腸內營養支持來降低病死率和改善預后

          (III級推薦)。對于嚴重創傷患兒,腸內營養是首選方式,但是對于伴有腹部外傷、存在誤

          吸風險的患兒需給予胃腸外營養。一項回顧性研究表明早期腸內營養或許可以降低病死率

          和致殘率,研究發現當達到完全熱量攝入時,可縮短患兒重癥監護室住院時間,改善出院時 的預后[15]。

          第三版指南刪除了第二版指南的關于血糖的III級推薦——在缺少結果數據下,TBI 患兒血糖 控制的特定方法由主治醫師負責。這是因為 2012 年及以后的臨床研究發現控制血糖并不能 改善危重和外傷患兒的病死率,但卻造成嚴重低血糖發生率的增加[16,17,18]。
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          6.激素治療:

          從改善整體預后角度,第三版指南不推薦使用激素來改善預后或降低顱內壓(III級推薦)。 沒有證據支持激素治療能影響顱內壓、腦灌注壓,改變對其他降顱壓治療的需求及 個月后 的 GCS[19],而且使用激素可能導致感染。此推薦在第二版指南中是II級推薦,在新指南降為 III級推薦。但是此推薦不適用于需要長期類固醇替代治療、腎上腺抑制和下丘腦-垂體-類固

          醇軸損傷的患兒。

          綜上,第三版嚴重 TBI 兒童治療指南的發表有助于進一步規范兒童 TBI 治療。但是目前研究質量級別較低,大多數推薦為III級推薦,強 度弱。期待高質量臨床研究的發表,使兒童 TBI 的治療不斷完善。


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