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          資料文獻

          《連續性血液凈化在兒童危重癥應用的專家共識 》


          時間: 2022/12/23 9:28:02 瀏覽量:354 字號選擇: 分享到:

          近 20 年來,隨著兒童重癥醫學的進步和連續性血液凈化(CBP)技術的發展, CBP 技術越來越多地應用于兒童危重癥的救治,已經成為體外生命支持系統的 重要組成之一。但我國兒童危重癥領域 CBP 技術發展不平衡,對其認識和實踐 有待提高。本共識旨在指導和規范我國兒童危重癥 CBP 技術的臨床實踐。 連續性血液凈化(continuous blood purification,CBP)是在連續性腎臟替 代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)基礎上發展起來 的一組體外生命支持技術,是所有持續、緩慢清除水分和溶質的治療方式的總 稱。近年來,該技術已由單純的腎臟替代治療拓展至危重癥領域包括非腎性疾 病的救治。同時,血液凈化的其他模式如血漿置換、血液灌流及雜合模式等亦 在 CRRT 基礎上拓展應用于危重癥的治療。2012 年中國醫師協會重癥醫學醫 師分會兒科專家委員會、中華醫學會兒科學分會急救學組和中華醫學會急診醫 學分會兒科學組聯合發表“連續血液凈化治療兒童嚴重膿毒癥的專家共識”, 重點闡述了兒童嚴重膿毒癥進行 CBP 的治療建議。近年來 CBP 技術已經有較 大發展,而我國仍然缺少適合在兒童危重癥領域應用的 CBP 共識。

          本共識于 2018 年 月由中華醫學會兒科學分會急救學組發起,成立了共識撰 寫工作組。工作組根據工作經驗、會議討論及文獻查閱,確定共識內容,包 括:CBP 基本原理及常用模式,適應證,設備及耗材,液體選擇,治療參數設 定,血管通路選擇與建立,預充,抗凝,抗菌藥物調整,營養,鎮痛鎮靜,液 體管理,并發癥,監護,報警,終止與回血,護理,質量管理及培訓共 18 個 問題。工作組通過 次會議討論共識的條目、各專題的學術性和臨床定位,保

          持各專題的協調性,分別撰寫相關內容,并進行了集中修訂。最后組織兒童危
          重癥專家結合最新的循證醫學證據,對共識相關條目及專題進行審閱,并召開
          多次線下和網絡會議討論,工作組根據專家組的建議和意見,最終形成推薦意
          見。

          一、模式選擇
          推薦意見 
          1:應根據需清除的溶質分子和治療目標選擇 CBP 模式。 血液凈化的基本原理為彌散、對流及吸附。彌散主要清除小分子溶質(相對分 子質量<500),臨床對應透析技術。對流可清除中分子溶質(相對分子質量500~5 000),臨床對應濾過技術;超濾是特殊形式的對流。吸附可清除不同 分子量的溶質,尤其是大分子溶質(相對分子質量>5 000),臨床對應為血液 灌流、血漿吸附模式。
          CBP 常用模式有緩慢連續超濾(slow continuous ultrafiltration,SCUF)、 連續靜-靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration, CVVH)、連續靜-靜脈血液透析(continuous veno-venous hemodialysis, CVVHD)、連續靜-靜脈血液透析濾過(continuous veno-venous hemodiafiltration,CVVHDF)、高容量血液濾過(high volume hemofiltration,HVHF);其他血液凈化模式還有血漿置換、血液灌流、血 漿吸附等。近年來提出的雜合模式包括延長低效透析及雙重血漿濾過技術、配 對血漿濾過吸附,另外還包括分子吸附再循環系統(molecular adsorbent recirculating system,MARS)和雙重血漿分子吸附系統(double plasma molecular adsorption system,DPMAS)等。
          二、硬件和耗材

          推薦意見 2:(1)應選擇適用于兒童的 CBP 耗材和濾器。(2)選用 CBP 耗 材應盡量避免體外容積(濾器+管路)超過患兒血容量的 10%。 血液凈化機主要由泵系統、壓力監測系統、液體平衡系統、安全(如空氣探 測、漏血監測)及加熱裝置等構成。兒童特別是嬰幼兒體重輕、血容量小,應 選擇適合的治療管路及濾器以減少體外循環容量。選擇的濾器表面積應與體表 面積相匹配,以獲得理想的溶質清除(表 1)。

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          CBP 濾器由中空纖維集束構成,根據對水的濾過性能分為低、中和高通量膜; 根據孔徑大小分為高截點或高保留起始點濾器等,目前臨床應用均為高通量合 成膜。血液灌流器由活性炭或樹脂組成,利用物理吸附或分子篩原理清除溶 質,主要用于清除中、大分子毒物;也有吸附器利用抗原抗體反應對膜材進行 免疫標記、免疫吸附,用于清除抗原抗體復合物。

          三、適應證
          推薦意見 
          3:兒童危重癥 CBP 主要適應證為急性腎損傷、液體超負荷、危及生 命或常規治療無效的電解質紊亂,其他適應證包括中毒、肝功能衰竭、嚴重全 身炎癥反應性疾病、自身免疫性疾病、代謝性疾病等。 1.急性腎損傷:(1)急性腎損傷達到改善全球腎臟病預后組織(kidney disease:improving global outcomes,KDIGO)期及以上;(2)液體超 負荷>10%時可進行 CBP 治療,>20%應進行 CBP;(3)危及生命或常規治 療無效的電解質紊亂包括高鈉血癥(鈉>160 mmol/L)、低鈉血癥(鈉<115 mmol/L)、高鉀血癥常規治療后血鉀>6.5 mmol/L、難以糾正的酸中毒 (pH<7.1 或碳酸氫根<12 mmol/L);(4)利尿劑治療無效的肺水腫、尿毒 癥累及終末器官(腦病、心內膜炎)。
          2. 不伴有急性腎損傷的危重癥:出現液體超負荷、電解質紊亂及酸堿失衡時參 照上述指征。 3.嚴重全身炎癥反應性疾病:包括膿毒癥或膿毒性休克、重癥胰腺炎、噬血細 胞綜合征等,采用 CBP 進行治療的療效存在爭議,兒童膿毒性休克及膿毒癥相 關器官功能障礙 2020 年版診療指南中對炎癥因子清除無明確推薦意見。

          4.中毒:根據毒物相對分子質量、蛋白結合率等選用 CBP 模式,水溶性、小分 子毒物可應用 CRRT 相關模式,脂溶性、蛋白結合率高、大分子毒物應用血漿 置換、血液灌流等模式;中毒時應盡早進行 CBP,可反復多次,盡快降低或清 除毒物血漿濃度,我國首選灌流模式。如急性百草枯中毒,建議應盡快行血液 灌流(6 h 以內),之后根據百草枯血液濃度決定 CBP 療程。 5.急性肝功能衰竭:尚無兒童血液凈化或人工肝指南。根據現有文獻和臨床實 踐,以下情況可開始 CBP 治療,(1)各種原因引起的肝功能衰竭早、中期 (凝血酶原活動度 20%~40%為宜),晚期肝功能衰竭患兒應權衡利弊; (2)終末期肝病肝移植術前等待肝源、肝移植術后排異反應及移植肝無功能 期;(3)嚴重膽汁淤積性肝病經內科治療效果欠佳、各種原因引起的嚴重高 膽紅素血癥;(4)肝性腦病 期合并多器官功能障礙或肝性腦病 3~4 期; (5)合并血氨增高或腎功能不全,兒童肝功能衰竭 CBP 模式推薦見表 2。

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          6.遺傳代謝性疾病:為一系列有代謝功能缺陷相關的疾病,常以高氨血癥、低 血糖和高乳酸血癥為表現,根據代謝產物的相對分子質量選擇 CBP 治療模式。 代謝病危象時應適當提高血液凈化劑量。對先天性高氨血癥合并昏迷,應立即 進行血液凈化如透析治療;楓糖尿癥患兒的亮氨酸水平超過 1 500 μmol/L 時 需考慮行 CBP。

          7.難治性重癥自身免疫性疾病、溶血尿毒綜合征或合并器官功能衰竭:常采用 血漿置換及相關雜合模式清除血液中抗原抗體復合物等中大分子溶質。
          CBP 無絕對禁忌證。無法提供或建立合適的血管通路及無法獲得適合于小嬰兒 的濾器時,常不能開展 CBP。嚴重的凝血功能障礙、活動性出血尤其顱內出 血、藥物不能糾正的低血壓、惡性腫瘤等疾病的終末期(腦功能衰竭或腦死 亡)應慎重進行 CBP。

          四、置換液和透析液
          推薦意見 
          4:置換液及透析液的電解質濃度應接近人體血漿的水平。應評估患 兒病情,CBP 治療穩定后每 6~12 小時評估內環境,調整透析液和置換液配 方。 透析液和置換液的構成基本相同,電解質濃度原則上應接近人體血漿水平。目 前并無統一配方,也無證據證明任何一種配方優于其他配方。置換液中的堿性 緩沖液以乳酸鹽和碳酸氫鹽最常用。對存在高乳酸血癥或嚴重肝功能損傷、乳 酸清除能力降低的患兒,應使用碳酸氫鹽。采用局部枸櫞酸抗凝時,應使用不 含鈣離子的透析液和置換液,并降低其中碳酸氫鈉的含量;若透析液及置換液 含鈣,則應適當調整枸櫞酸濃度。應及時(每 6~12 小時 次)評估內環境, 調整置換液和透析液中電解質和糖濃度。常用透析液和置換液的組成:鈉 135~144 mmol/L,鉀 0~4 mmol/L,鈣 1.25~1.75 mmol/L,鎂 0.75~1.50 mmol/L,氯 98~112 mmol/L,碳酸氫根(或相當于碳酸氫根)22~35 mmol/L,pH 值為 7.25~7.35,應根據患兒血糖水平配制液體的糖濃度,低糖 配方為 1~10 mmol/L,高糖配方為>10 mmol/L。

          可采用市售產品或自行配制。市售產品可作為首選,優點是可減少配制過程中 可能發生的污染風險,缺點是各成分濃度和比例固定,不能滿足患兒的特殊需 求。自行配制可將含電解質的酸性液體(液)和堿性緩沖液(液)分開配 制,使用時再將兩者按一定比例混合或不混合分別輸入,其優點是能及時調整 電解質和糖濃度,但配制過程中有污染可能。

          五、治療參數
          推薦意見 
          5:CBP 推薦血流速度為 3~10 ml/(kg·min);用于腎臟替代 時,治療劑量為 20~25 ml/(kg·h),治療劑量為透析液與超濾液劑量之 和。
          CBP 劑量可用單位時間內凈化的血流量表示,相關參數還有置換液量、透析液 量及凈超量(從患兒血漿凈脫出的液體),超濾量=凈超量+置換液。血漿置換 或聯合血漿治療的雜合模式時(如雙重血漿濾過技術、血漿吸附、DPMAS 等),還應考慮血漿治療的劑量,通常每次置換血漿量為患兒血漿容量的 1.5~2.0 倍。
          1.血流速度:推薦兒童血流速度 3~10 ml/(kg·min),小嬰兒可能需要達到 10~12 ml/(kg·min)。對于體重小、血流動力學不穩定的患兒,起始要慢, 血流動力學穩定后逐漸上調至目標流量。 2.腎臟替代劑量:為透析液及超濾液的總和。推薦 20~25 ml/(kg·h)或 2 000 ml/(1.73 m 2 ·h)的治療劑量。 對于嚴重炎癥反應性疾病采用何種治療劑量,尚未形成共識。
          六、置管

          推薦意見 6:(1)根據兒童的年齡、體重及血管條件選擇合適的導管及置管位 置。(2)首選右側頸內靜脈作為 CBP 血管通路,雙側股靜脈作為備選方案, 不推薦左側頸內靜脈及鎖骨下靜脈進行置管。
          體重低于 5 kg 嬰兒(低出生體重新生兒)可應用 根單腔管作為血管通路; 兒童選用單針雙腔導管。置管部位包括頸內靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈,新生 兒可考慮應用臍靜脈置管。美國兒童 CRRT 數據顯示較粗血透導管功能維持時 間較長,但也會引起引流不暢、管路凝血、靜脈血栓等并發癥。 右側頸內靜脈留置時間長于股靜脈或鎖骨下靜脈,而左側頸內靜脈置管常導致 插管困難及較高導管失功能發生率;鎖骨下靜脈插管靜脈狹窄和栓塞發生率較 高。因此推薦插管位置首選右側頸內靜脈,雙側股靜脈作為備選。 推薦右側頸內置管導管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處或以上 1~2 cm(半 剛性導管),軟硅酮導管可位于右心房;股靜脈置管尖端以到達下腔靜脈為 宜。CBP 導管引血端及回血端反接可增加再循環,故臨床應避免。兒童血透導 管規格的選擇,推薦新生兒選擇 5.0~7.0 Fr,體重 3~<6 kg 選擇 7.0 Fr,體重 6~<15 kg 選擇 8.0 Fr,體重 15~30 kg 選擇 9.0 Fr,體重>30 kg 選擇 10.0~12.5 Fr。

          七、預充
          推薦意見 
          7:(1)管路連接到患兒轉流前應進行預充。(2)若體外容積大于 患兒血容量的 10%時,應采用血制品或膠體液管路預充。(3)體重低、循環 不穩定的患兒起始血流速度應緩慢,避免血流動力學惡化。 連接到患兒血管通路前,建議先用肝素鹽水對血液管路、濾器進行預充、浸 泡,排出其中空氣和微粒物質。當體外容量(管路加濾器容量)大于患兒血容

          量的 10%時,排空預充的生理鹽水并采用血制品或膠體液進行再次預充,預防 可能出現的低血壓及血液稀釋。新生兒、循環不穩定的患兒,血流速度起始時 要慢,逐漸增加,并及時補充血制品或膠體液,適當使用血管活性藥物,避免 “流空效應”導致血壓下降。

          八、抗凝與監測
          推薦意見 
          8:(1)肝素和局部枸櫞酸是目前臨床廣泛使用的抗凝劑,應根據患 兒的具體臨床情況,選擇合適的抗凝方式。(2)CBP 期間應監測患兒出、凝 血功能。肝素抗凝推薦應用活化凝血時間(activated clotting time,ACT) 和(或)活化部分凝血酶原時間(activated partial thromboplastin time,APTT)及抗凝血酶III(antithrombin III,AT-III)行監測;局部枸 櫞酸抗凝推薦通過體外管路的游離鈣進行監測;低分子肝素抗凝時采用抗凝血 因子 濃度進行監測;特異性凝血酶抑制劑抗凝時應用 APTT 進行監測。 1.普通肝素抗凝:抗凝使用前后應行 ACT、APTT、AT-III等凝血功能監測,以 確定負荷劑量,抗凝過程中每 4~6 小時監測一次以調整劑量。存在高出血風 險、肝素抵抗或與肝素誘導的血小板減少癥(heparin induced thrombocytopenia,HIT)的患兒,應停用肝素抗凝。 2.局部枸椽酸抗凝:不影響血小板與體內凝血機制,是目前國內外廣泛使用的 抗凝方法,尤適用于發生“肝素抵抗”、HIT 和高出血風險的危重患兒。需密 切監測患兒的酸堿平衡、血游離鈣水平等,動態調節血流、枸櫞酸鈉與鈣劑的 輸注速度,以保證治療安全性。

          3.其他抗凝藥物:包括低分子肝素及特異性凝血酶抑制劑,后者包括阿加曲 班、比伐盧定和來匹盧定等,可直接抑制凝血酶II發揮抗凝作用,臨床主要 應用于發生 HIT 的 CBP 抗凝,但在兒童應用需要積累更多的經驗。 4.無肝素化抗凝:指 CBP 過程中不使用肝素抗凝,而反復使用等滲鹽水沖洗體 外循環管路和濾器以降低凝血風險的方法??蓱糜谟忻黠@出血傾向的患兒, 但需避免管路及濾器血栓風險。各種抗凝藥物的劑量及優缺點見表 3。

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          九、藥物管理
          推薦意見 
          9:(1) 腎功能不全行 CRRT 治療時應進行治療藥物監測,并依據 藥代動力學(pharmacokinetic,PK)和(或)藥效動力學 (pharmacodynamics,PD)調整抗菌藥物方案。(2)危重患兒合并腎功 能不全行 CRRT 治療時,抗菌藥物可根據推薦進行調整;不合并腎功能不全的 危重患兒 CBP 治療時抗菌藥物的調整尚無推薦意見。
          CRRT 治療時,抗菌藥物的清除受藥物因素(分布容積、相對分子質量、親疏 水性、電荷等)、危重患兒病理狀態(殘余腎功能、非腎臟清除率改變、低蛋

          白血癥等)及 CRRT 因素(模式、劑量、膜材特性、治療時長等)影響,需根 據 PK 和(或)PD 調整和并進行治療藥物監測。
          CRRT 時經腎臟排泄、蛋白結合率低的抗菌藥物(如氨基糖甙類、大部分β內酰 胺類、糖肽類、氟康唑等)的非腎體外清除率增加,需進行調整。分布容積大 (>2 L/kg)、蛋白結合率高(>80%)或主要經肝臟代謝的抗菌藥物(利奈唑 胺、兩性霉素 B、伊曲康唑、頭孢哌酮、大環內酯類等)不需要調整??咕?物的負荷劑量不需調整;CRRT 治療期間時間依賴性抗菌藥物調整單次給藥劑 量而不改變給藥間隔,也可根據 PK 和(或)PD 計算藥物維持劑量;濃度依賴 性抗菌藥物調整給藥間隔而不改變單次給藥劑量。兒童腎功能不全行 CRRT 治 療部分抗菌藥物調整見表 4。

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          十、內環境與營養
          推薦意見 
          10:CBP 期間需要合理的營養評估及支持,推薦應用間接能量測定 (indirect calorimetry,IC)法或公式法測算危重患兒熱量需求;CRRT 

          間給予蛋白質 1.5 g/(kg·d)以上,調整液體配方維持電解質、血糖穩定;根 據丟失量進行補充微量元素及維生素。
          CBP 過程中存在營養物質額外丟失,需對供給的熱量及營養素進行調整以滿足 患兒營養需求。推薦危重患兒應用 IC 法測定靜息能量消耗。無法進行 IC 法測 定者,可使用 Schofield 公式計算熱量需求量。 需及時調整置換與透析液配方中糖濃度以維持血糖水平在 7.8~10.0 mmol/L。 CRRT 增加蛋白質體外清除,每日蛋白供給需求量增加 25%,推薦危重癥 CRRT 患兒蛋白質攝入為 1.5 g/(kg·d)以上。CRRT 對脂肪不產生體外清 除,可不調整劑量。

          CRRT 期間存在電解質的丟失(尤其是鈣、磷、鎂),故可通過在置換或透析 液配方中加入鈣鎂制劑及磷酸鹽制劑進行補充。另外,也要對微量元素、水溶 性維生素以及脂溶性維生素的丟失量進行額外補充。
          十一、鎮痛鎮靜

          推薦意見 11:鎮痛鎮靜藥物在 CBP 期間有清除,建議參考“中國兒童重癥監 護病房鎮痛和鎮靜治療專家共識(2018 版)”,根據鎮痛鎮靜評分,進行量 效關系調整。
          十二、液體平衡

          推薦意見 12:兒童 CBP 液體管理目標的設定需在確保血流動力學穩定的基礎 上,對危重癥患兒建議每小時滴定液體平衡。
          十三、并發癥管理
          推薦意見 
          13:應對可能出現的技術并發癥及臨床并發癥進行監測和預防。

          CBP 并發癥包括臨床及技術并發癥。嚴格掌握適應證、提高操作水平、嚴密監 測血液凈化過程中機器運轉情況和患兒病情,可最大限度的降低并發癥發生 率。CBP 期間并發癥管理見表 5。

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          十四、監護評估
          推薦意見 
          14:CBP 期間應對危重患兒進行包括生命體征在內的各臟器功能系 統的評估和監護,特別是與 CBP 治療相關的循環功能、腎臟功能及凝血狀態監 護。
          CBP 治療過程中監護主要包括患兒相關和 CBP 運行相關指標?;純旱谋O護指標 包括持續監測生命體征和血流動力學指標,每小時監測液體出入量,常規每 6~12 小時監測電解質和血氣,每 12~24 小時監測血液生化;如使用 ACT 監 測,起初應每 20~30 分鐘監測 次,穩定后每 小時監測 次,如使用 APTT 監測,初期每 小時監測 次,穩定后可酌情延長監測間隔。CBP 運行相關指 標主要包括血流速度、透析液速度、濾過分數、循環管道壓力(應設置報 警)、治療效率(動態清除率)、超濾量控制、透析液和置換液的量和組成、 濾器使用壽命和實際治療時間等;CBP 運行相關指標應在開機運行、暫停以及 停止時、調整各種劑量或者報警處理時記錄,常規每日記錄 次。 十五、報警管理

          推薦意見 15:(1) 持續監測機器運行時的各項壓力指標,定期評估濾器凝 血情況。(2)監測患兒體溫,確保其體溫正常。(3)應及時處理報警等相關 事件。
          CBP 運轉過程中,護理人員需每小時監測各項壓力值,包括動脈壓、靜脈壓、 濾器壓、跨膜壓等;監測導管的動脈壓和靜脈壓,以評估導管是否通暢。監測 凝血指標,并觀察濾器凝血情況,防止濾器凝血堵膜。

          CBP 導致的體溫下降取決于血液在體外管路的時間以及與透析液和(或)置換 液的接觸時間,應保持患兒體溫正常,預防因體溫過低引起的并發癥。應每小 時監測患兒體溫,采用置換和(或)透析液加溫、回血加熱;也可使用外部加 熱裝置。

          CBP 期間主要警報類型、原因和補救措施見表 6。

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          十六、終止與回血
          推薦意見 
          16:CBP 治療結束時,采用密閉式回血,并應用肝素封管。
          終止 CBP 治療步驟包括:(1)回血前半小時停止使用肝素,采用密閉式回 血,根據體外容量計算回血量,根據血流速度計算回血時間。(2)根據導管

          容量,使用濃度 10 g/L 的普通肝素溶液進行每日封管。當患兒有活動性出血或 HIT 等情況時,可采用 4%枸櫞酸溶液封管。(3)按照中心靜脈導管維護指南 日常維護血透管。危重癥兒童常用的非隧道式中心靜脈導管留置時間不超過 周。

          十七、質量改進與管理
          推薦意見 
          17:建立兒童血液凈化數據庫,并加強質量監控和持續質量改進,實 現規范化管理。
          CBP 質量指標體系包括“結構-過程-結果”三方面。結構指標包括濾器壽命、 血流量、濾器效率、專業團隊建立等;過程指標包括溶質清除率、治療中斷次 數、導管功能障礙、操作執行的規范率等。結果指標包括出血發生率、意外事 件發生率等。目前 CBP 治療管理指標體系應用于臨床實踐管理的還不多。需建 立血液凈化數據庫,組織多中心研究來驗證指標的有效性。
          十八、規范化培訓
          推薦意見 
          18:應建立 CBP 專業團隊,并對人員進行培訓和考核。
          CBP 是一項專業性很強的技能,使用不規范可能引發危及生命的并發癥。因 此,必須對專業團隊進行系統培訓,包括專業醫生、治療護士和營養師等相關 人員。通過高仿真模擬培訓,將結構化模擬培訓添加到 CBP 教育計劃中,以提 高對 CBP 基本理論及技能的理解與應用能力。
          兒童危重癥應用 
          CBP 起步較晚,部分疾病應用 CBP 技術尚處于探索階段。本 共識是基于現有證據上結合臨床實踐,雖經過兒童危重癥 CBP 共識工作組及專 家組多次討論及修改,也難免存在不足之處;一些推薦意見尚無法形成明確的 共識,需要經過更多的臨床實踐和臨床研究,逐步完善。隨著危重醫學及 CBP

          技術的發展,CBP 在兒童危重癥中的救治必將發揮越來越重要的作用,希望本 共識能夠為規范現階段兒童危重癥 CBP 技術的臨床應用發揮積極作用,并為今 后相關循證指南提供理論依據。


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