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          資料文獻

          《兒童糖尿病合并新型冠狀病毒肺炎住院病人治療策略》


          時間: 2022/12/27 9:33:36 瀏覽量:444 字號選擇: 分享到:

          自 2019 年 12 月由 2019 新型冠狀病毒(2019 Novel Coronavirus,2019- nCoV)感染所致新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)首次在湖北武漢報道[1],現疫情已 逐漸遍布全球,尚未得到大范圍有效控制。截至 2020 年 月 20 日,全國報告 確診病例 74 675 例,累計死亡病例 2 121 例,中國以外有 26 個國家和地區報 道 1 076 例,例死亡[2]。

          糖尿病患者本身易患如結核、毛霉菌等不常見的感染。本次疫情的早期報 告也顯示糖尿病為基礎疾病會增加 COVID-19 的患病風險[3],來自武漢的臨床報 道結果顯示合并糖尿病的比例為 10.1%~20.0%[4,5],危重患者中比例高達 22.2%。分析原因是糖尿病會損害先天免疫系統,CD3+淋巴細胞減少、CD4/CD8+淋巴細胞比例失調、自然殺傷 淋巴細胞(NKT 細胞)活性下降等,更容 易出現一系列感染性疾病及嚴重疾病。對于感染的防御主要是由細胞免疫介 導,而相關細胞因子,如干擾素和白細胞介素的合成在糖尿病患者中的表達水 平下降。此外,糖尿病與感染性疾病及其并發癥有一些共同的特征,如內皮細 胞功能障礙、促炎癥狀態、免疫反應的減弱[6]。

          2019-nCoV 與嚴重急性呼吸綜合征(sever acute respiratory syndrome, SARS)冠狀病毒(SARS-CoV)感染途徑相同,即通過結合功能性受體血管緊張素轉 換酶 2(ACE2)進入細胞感染人類[7]。ACE2 受體在胰島細胞同樣表達,病毒可能通 過該受體直接損害胰島 β 細胞,加重病情。再者,糖皮質激素治療可以抑制細 胞因子風暴,促進滲出性病變的吸收,是《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第 六版)[8]及兒童新型冠狀病毒感染專家共識中均推薦的藥物[9],故糖尿病合并 COVID-19 重型患者必然增加治療難度。

          中華醫學會糖尿病學分會對于成人糖尿病患者的管理給予了管理指導建議 [10]。兒童 COVID-19 的發病率低,僅為 0.35%[11],但其免疫系統不成熟,是易感人 群,隨著疫情的發展,兒童發病人數在逐漸增加。與成人以 型糖尿病為主不 同,兒童以 型糖尿病居多,且心血管基礎疾病少,但其合并感染時血糖波動 大,胰島素用量不易調整,容易發生糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKA)和低血糖,治療困難。目前發表的兒童 COVID-19 文獻中暫 無糖尿病基礎疾病的患兒[12,13],故無循證醫學證據指導臨床工作,但需要做好預 案。本文參照國際兒童及青少年糖尿病協會(International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes,ISPAD)2018 年臨床指南[14]提出特殊情況 下兒童及青少年糖尿病患者合并 COVID-19 血糖管理建議。
          糖尿病合并COVID-19的診斷
          1.1 COVID-19合并糖尿病

          以 2019-nCoV 感染癥狀就診同時發現血糖升高、尿糖陽性并符合糖尿病診 斷標準。

          1.2 糖尿病伴發COVID-19

          原來已經診斷糖尿病并在治療中,本次出現發熱、呼吸道癥狀,肺部 CT、 核酸檢測及流行病學史確診合并 COVID-19。

          有流行病學史且符合臨床表現中任意 條;無明確流行病學史的,符合臨 床表現中的 條。

          (1)流行病學史:1發病前 14 d 內有武漢市及周邊地區,或其他有病例報 告社區的旅游史或居住史;2發病前 14 d 內與 2019-nCoV 感染者(核酸檢測陽 性者)有接觸史;3發病前 14 d 內曾接觸過來自武漢市及其周邊地區,或來自 有病例報告社區的發熱或有呼吸道癥狀的患者;4聚集性發病。

          (2)臨床表現:1發熱和/或呼吸道癥狀;2具有 COVID-19 影像學特征(早 期多發小斑片影及間質改變,以肺外帶明顯。進展為雙肺多發磨玻璃影、浸潤 影,嚴重者肺實變,胸腔積液少見);3發病早期白細胞總數正?;蚪档?,淋巴 細胞計數減少。

          1.2.1.2 確診病例

          疑似病例,具有以下病原學證據之一者:(1)實時熒光 RT-PCR 檢測 2019- nCoV 核酸陽性;(2)病毒基因測序,與已知的 2019-nCoV 高度同源。 1.2.1.3 COVID-19分型[9,15]

          (1)無癥狀感染:2019-nCoV 核酸檢測陽性,但無臨床癥狀或胸部影像學異 常。

          (2)急性上呼吸道感染:僅有發熱、咳嗽、咽痛、鼻塞、乏力、肌肉疼痛等 不適,胸部影像學檢查無肺炎,無敗血癥征象。

          (3)輕度肺炎:伴或不伴發熱,有咳嗽等呼吸道癥狀,胸部影像學檢查提示 有肺炎,但未達到重癥肺炎的標準。

          (4)重癥肺炎:符合以下任 條標準:1呼吸頻率增加:>70 /min(<1 );>50 /min(>1 )(排除發熱、哭鬧后);2血氧飽和度<92%;3低氧血 癥:發紺、間歇性呼吸暫停、三凹征等;4意識障礙:嗜睡、昏迷或抽搐;5 拒絕進食或進食困難,有脫水癥狀。

          (5)危重癥:需要 ICU 監護治療的,符合以下任 條:1需要機械通氣的呼 吸衰竭;2休克;3其他臟器衰竭。
          1.2.2 糖尿病診斷標準參照ISAPD2018年指南[16]

          (1)有糖尿病經典的癥狀或高血糖危象,且隨機血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dL);或(2)空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L(126 mg/dL);或(3)口服葡萄糖耐 量試驗(OGTT)2 h 血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dL);或(4)參考糖化血紅蛋白 (HbA1c)≥6.5%。

          對于感染期的患兒若無糖尿病多飲、多尿、多食、消瘦癥狀者,需要與應 激性高血糖相鑒別,首先合理降糖治療,隔日再行靜脈血糖復核,進一步行 HbA1c 檢測,感染期后重新評估患兒糖代謝情況明確診斷。糖尿病分為合并糖 尿病酮癥(DK)/ DKA 和非合并者。DKA 的實驗室診斷標準[17]:靜脈血糖>11.1 mmol/L,血氣 pH<7.3,或 HCO3-<15 mmol/L,酮血癥和酮尿癥。而 DKA 則分為 輕、中、重度。輕度:pH<7.3,或 HCO3-<15 mmol/L;中度:pH<7.2,或 HCO3<10 mmol/L;重度:pH<7.1,或 HCO3-<5 mmol/L。

          糖尿病合并COVID-19的管理

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          1.2.1 COVID-19診斷參照第六版指南[8]

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          1.2.1.1 疑似病例

          一旦確診/懷疑 COVID-19,嚴格依照我國國家衛生健康委員會頒布的《醫 療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南(第一版)》做好防護前提下根 據以下建議進行糖尿病管理。
          2.1 狀況評估

          首先評估患兒的生命體征,包括心率、呼吸、血壓、神志、脫水程度、經 皮氧飽和度等;完善糖尿病診斷所需的相關檢查:包括尿糖、尿酮體、血糖、 血氣分析等,明確是否存在 DK/DKA;肽、胰島素、HbA1c、糖尿病相關自身抗 體等,評估分型。若患兒意識不清,建議完善頭顱 CT 協診有無腦水腫。同時完 善 COVID-19 相關檢查,具體參照第六版指南[8]:如肝酶、心肌酶、腎功能、凝 血功能、細胞因子、肺部 CT 等。

          患者病情平穩及已確診的糖尿病并發 COVID-19 的患者,可以依據轉診指 南,轉入定點醫院進行治療,直接進入常規管理。

          符合 COVID-19 重癥或危重癥或 DKA 重度,均進入如下危重管理。

          2.2 急癥搶救

          重癥及危重癥 COVID-19 主要表現為呼吸窘迫,重點在換氣障礙。DKA 的危 重狀態在于脫水、電解質紊亂、代謝性酸中毒、循環障礙。二者的生化和血氣 異常有較大差別。若二者合并且均為嚴重狀態,則表現為混合型呼衰,有呼吸 性酸中毒加代謝性酸中毒、電解質紊亂、多臟器功能衰竭等多種情況。除呼吸 支持外同時需要積極補液糾正代謝性酸中毒和持續小劑量胰島素靜脈滴注。具 體步驟如下。

          2.2.1 缺氧時應立即給予有效的氧療,包括鼻導管、面罩給氧和經鼻高流 量氧療,必要時無創或有創機械通氣。

          2.2.2 0.9%氯化鈉注射液 20 mL/kg 20~30 min 輸入,必要時重復 2~次,后續補液按照 DKA[17]。休克持續不好轉,心臟收縮力下降時可以考慮使用血 管活性藥物。

          2.2.3 補液計劃

          2.2.3.1 補液途徑 輕癥鼓勵口服補液。但COVID-19患者可能口服補液 困難,建議盡快開放靜脈通路補液。

          2.2.3.2 補液量 輕度脫水按3%~5%,中度脫水5%~7%,重度脫水7%10%。累積丟失量(mL)=估計脫水百分數(%)×體質量(kg)×1 000 mL,生理維 持量每日 1 200~1 500 mL/m2(年齡越小每平方米體表面積液體量越多)。

          2.2.3.3 第一種補液方法 48 h 均衡補液,這種補液方法總量=累積丟 失量+2×生理維持量,液體張力為 1/2 張。

          2.2.3.4 第二種補液方法 24 h 補液法,按照先快后慢、先濃后淡、見 尿補鉀的原則進行。補液總量=累積丟失量+生理維持量,累積丟失量的 1/2 于前 8 h 輸入,剩余 1/2 在后 16 h 輸入,液體張力 1/2 張~等張。

          2.2.3.5 重視補鉀 COVID-19常見明顯的乏力、嘔吐、飲食不佳癥狀, 低鉀血癥發生的可能性大,加上 DKA 本身酸中毒、多尿等失鉀明顯和血鉀在糾 正 DKA 后的細胞內轉移,可使血鉀進一步降低,影響患兒的心臟功能,因此補 鉀應該更加積極。所以對于輸含鉀液無禁忌的患兒,盡早將含鉀液加入上述液 體中,一般采用 40 mmol/L 的濃度。后續補鉀根據每 4~6 h 復測血氣分析、血 電解質的結果而調整補液方案。

          2.2.4 小劑量胰島素的應用 補液 1 h 以后,小劑量常規胰島素 0.05~ 0.1 IU/(kg·h)于生理鹽水中輸液泵勻速輸入。應激狀態下多存在胰島素抵

          抗,胰島素用量可能較大。為使酮體盡快消失,小劑量胰島素盡量始終保持不
          變。若血糖明顯降低,不可停胰島素靜脈滴注,及時添加含糖液靜脈滴注維持
          血糖。

          2.2.5 血糖監測 急性期每小時監測血糖、尿酮,使血糖下降速度維持在 2~5 mmol/L,當血糖下降過快時,加 5%~10%的含糖液,根據酮體含量,使血 糖維持在 8~17 mmol/L,以維持一定的胰島素輸注速度。

          2.2.6 堿性液的使用 因為肺炎缺氧,加之血液循環差,外周組織氧合受 阻,易加重酸中毒,pH<7.1 以下就應該使用,通常用 5%碳酸氫鈉 1~2 mL/kg 稀釋成等滲后在 1 h 以上緩慢輸入,必要時可重復,盡早糾正酸中毒。

          2.2.7 腦水腫 對于意識有改變或者昏迷的病人需要評估是否存在腦水 腫。診斷標準:(1)對痛覺刺激無動作或言語的反應;(2)去皮層或去大腦僵直 姿勢;(3)顱神經麻痹(特別是III、IV和VI);(4)異常的神經源性呼吸模式,如 嘆息樣呼吸、呼吸暫停、潮式呼吸、長吸式呼吸等。主要指標:(1)意識狀態改 變;(2)與血容量或睡眠狀態不相符的持續的心率下降(下降 20 /min);(3)與 年齡不相符的尿失禁。次要指標:(1)嘔吐;(2)頭痛;(3)嗜睡不易喚醒;(4) 舒張壓>90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);(5)年齡<5 歲。符合 條診斷標準,項主要指標,或 項主要指標加 項次要指標則診斷明確。治療上,可予甘露 醇 0.5~1.0 g/kg,10~15 min 輸入,必要時 30 min 鐘后可重復。

          2.2.8 酮癥糾正成功 次尿酮體陰性,血 pH>7.3,血糖降至 12 mmol/L 提示 DKA 糾正??梢赃M食的患者,在停止小劑量胰島素靜脈滴注前 0.5 h 皮下 注射常規胰島素 0.25 IU/(kg·次),直至正常進餐,改為常規胰島素皮下注射 治療。虛弱者,可延長靜脈小劑量胰島素輸注,直至轉為常規治療。

          2.2.9 COVID-19的治療 輕型和普通型一般對癥治療,而重癥及危重患 者也無確切有效的藥物??共《舅幬锫迤ツ琼f/利托那韋、利巴韋林、阿比多爾 等藥物在兒童中的有效性及安全性尚不明確[8]。根據既往病毒性肺炎、SARS 等 的治療經驗,干擾素-α 能在感染早期降低病毒載量,有助于緩解癥狀,縮短 病程,必要時可以考慮。具體用量[9]:(1)干擾素 α 霧化:20 萬~40 萬 IU/kg 或 2~4 μg/kg 置于 2 mL 滅菌注射用水中,每日 次,連續 5~7 d;(2)干擾 素-α2 b 噴霧劑:每側鼻腔 1~噴,口咽部 8~10 噴,每 1~小時 次, 8~10 / d,療程 5~7 d,適用于早期僅出現上呼吸道感染癥狀的患者或者接 觸疑似 COVID-19 患者的高?;純?。

          成人及兒童 COVID-19 治療指南中均建議在氧合指標進行性惡化、影像學進 展迅速、機體炎癥反應過度激活時可酌情使用糖皮質激素,甲潑尼龍 1~mg/(kg·d),療程 3~5 d。激素用藥后 4~8 h 達藥物作用高峰,若每日 次,使血糖升高以餐后為主,尤其是下午到睡前的血糖[18]。注意監測血糖,根 據結果調整胰島素劑量,使血糖達標。為肺炎的治療打好基礎,同時積極尋求 呼吸科、重癥醫學科等多個學科合作。

          2.3 常規治療

          既往已確診的糖尿病患者在 DKA 糾正后,在治療 COVID-19 的同時參照既往 胰島素方案及劑量調節。新診斷糖尿病患者,在治療 COVID-19 的同時,參照以 下指南。

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          2.3.1 胰島素治療

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          2.3.1.1 初始胰島素劑量

          嬰幼兒~青春期前(部分緩解期以外)0.7~1.0 IU/(kg·d),青春期可以在 1.2 IU/(kg·d)左右。但是感染不控制的情況下,胰島素可能需要量偏大。 2.3.1.2 胰島素皮下注射方案

          由于患兒最初可能進食差,會有嘔吐發生,建議選擇基礎-餐時胰島素方案 (基礎胰島素占總量的 50%,餐時胰島素占 50%),速效/常規胰島素餐后注射, 根據進食情況調整用量。治療順利者逐漸進入蜜月期,胰島素可以改為每日 2~次等方便的方法。

          2.3.1.3 胰島素調節

          代謝紊亂一般需要 周以上的時間消失,之后胰島素大多數可下調,蜜月 期<0.5 IU/(kg·d)。但極少數無蜜月期患兒,特別是青春期胰島素抵抗患兒, 胰島素的量可超大。COVID-19 合并糖尿病的胰島素治療需要注意 個極端:若 患兒食欲欠佳,或者有腹瀉等胃腸道癥狀,易出現低血糖,需要及時減量胰島 素劑量避免發生低血糖。另外一種情況是,急性疾病中反調節應激激素的升 高、糖皮質激素的應用,會使血糖升高,胰島素用量需要增加,甚至達 IU/(kg·d)。但是此種必須在嚴密血糖監測下,除外低血糖的反應性高血糖。 具體調量可參照表 1、表 2。

          1

          高血糖時增加胰島素用量[14]

          Table 1

          Insulin regulation at hyperglycemia[14]

          page5image44659296

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          2

          低血糖時減少胰島素用量[14]

          Table 2

          Insulin regulation at hypoglycemia[14]

          2.3.1.4 對于需要腸內或者腸外營養支持的重癥、危重癥COVID-19患兒,建 議根據營養方案,選擇胰島素方案[19]:

          (1)持續或分次腸內營養:每日 次長效胰島素 0.3~0.5 IU/(kg·d)皮下 注射,每次腸內營養餐前予常規或速效胰島素皮下注射;(2)腸外營養:靜脈營 養中添加常規胰島素,3~4 g 葡萄糖加 1.0 IU 胰島素;或者長效胰島素 0.3~ 0.5 IU/(kg·d)每日 次皮下注射。需要密切監測血糖情況,及時調整胰島素 治療,必要時追加常規或速效胰島素。

          可以正常進食的 型糖尿病患兒可繼續口服二甲雙胍。但需要注意的是 COVID-19 病情進展快,一旦出現呼吸困難,不能進食,或者血糖升高,不易控 制,或出現 DKA 等,建議及時轉為胰島素治療。
          2.3.2 飲食管理

          COVID-19 危重癥行有創呼吸支持或者胃腸道不能耐受進食的患兒要進行腸 內或腸外營養支持。只要胃腸道有部分功能,就應該給予腸內營養,不足部分

          再以腸外營養補充?;A熱卡計算[20]:一般新生兒生后第 周每日所需總能量 約為 251 kJ/kg(60 kcal/kg),第 2、周約為 418.4 kJ/kg(100 kcal/kg),嬰 兒為 460.2 kJ/kg(110 kcal/kg),以后每增加 歲減去 41.8 kJ(10 kcal/kg),30 kg 以上兒童推薦糖尿病飲食計算:1 000+年齡×(70~100 kcal)[21],合理、均衡分配各種營養素,按碳水化合物 50%~55%、脂肪 25%~

          35%、蛋白 15%~20%進行分配。建議在嚴格控制碳水化合物攝入的基礎上應用 低血糖生成指數(GI)/或低血糖負荷(GL)食物。合并感染時存在能量和/或蛋 白質供應不足,適當增加能量及蛋白質比例,同時補充多種維生素及礦物質。

          生長、進食及運動而發生的消耗,在疾病時需要考慮,但最低不宜低于生理需
          要,而在可以腸內營養時盡早恢復。

          常規進食后,為個體化熱卡公式計算及飲食寶塔的知識學習,同時需要采 集個體化的營養史?;驹瓌t是"總量控制",定時定量進餐。對于超重和肥胖 的兒童,推薦在維持健康飲食結構的前提下減少能量攝入(但 10 歲以上兒童不 應低于基礎熱卡 800 kcal/d)。

          2.3.3 血糖監測

          推薦血糖控制目標,見表 3。重癥及危重癥 COVID-19、合并其他臟器功能 障礙的患兒適當放寬指標,8~12 mmol/L,避免低血糖的發生。

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          3

          血糖控制目標

          Table 3

          Glycemic control target 頻繁的血糖監測有助于在疾病期間指導胰島素治療。對于正常進食的患

          兒,每日三餐前、三餐后、睡前 次監測血糖,必要時加測夜間 3 AM 血糖。靜 脈輸注胰島素的重癥及危重癥患兒,1~2 h 監測血糖一次。循環恢復正常的患 兒建議佩戴動態血糖監測(continuous glucose monitoring,CGM),有助于實 時了解血糖情況,及時調整胰島素劑量。

          2.3.4 運動

          輕癥患者,在治療肺炎的同時,飲食恢復后也需要注意盡早運動。運動可 以增加胰島素的敏感性,改善血糖控制,減少心血管危險因素,降低血脂。住 院期間受場地限制會影響患兒的運動,可在保證病人的安全下餐后 1~3 h 運動 0.5 h,選擇低強度或中等強度的有氧運動,例如仰臥起坐、俯臥撐、廣播體 操、韻律操等,運動前、中、后注意監測血糖,及時調整胰島素劑量,對癥處 理低血糖。

          2.4 隨訪

          COVID-19 的隨訪期,如無呼吸道癥狀反復鼓勵居家治療。已基本掌握糖尿 病綜合管理相關知識的家庭,病情平穩,建議可延長 個單元的隨診間隔時 間。對于血糖控制不佳及需要調整藥物治療的患兒可首先通過網絡與醫師進行 溝通,或者就近進行實驗室檢查,線上咨詢,必要時面診,盡可能阻斷傳播途

          徑,避免感染 2019-nCoV。


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